Нікопольський міськрайонний суд

Дніпропетровської області

П.І.Б. (прізвище, ім׳я та по-батькові)

(засуджений, захисник, близкі родичі

та члени сім”ї по справі №_________)

адреса, телефон

e-mail

ЗАЯВА

      Прошу надати мені довідку про судимість  щодо (ПІБ засудженого) за ст. _____КК України, засудженого вироком від __________(дата, рік)  (вказати місце пред”явлення заяви)

Дата                                                                                     Підпис